Ações Contra Seguros

O reajuste deve estar devidamente previsto na cláusula do contrato. Afinal, é uma forma de trazer segurança jurídica para as partes. Todo aumento considerado abusivo é passível de reclamação.

Conheça os reajustes previstos na lei:

● Reajuste por faixa etária: para contratos assinados antes de 01/01/1999, os reajustes somente devem ser aplicados mediante previsão da tabela de faixa etária e percentual de reajustes de cada uma delas, presentes no contrato.

Contudo, existe uma ampla discussão a respeito do reajuste para pessoas acima de sessenta anos de idade que mantêm contratos do referido período. Tudo porque a mensalidade pode atingir um valor elevado, o que dificulta a manutenção do contrato para os idosos.

Por isso, a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) que entrou em vigor em 01/01/1999, proíbe o reajuste por faixa etária para pessoas que já possuem sessenta anos.

O que a Justiça definiu

O Superior Tribunal de Justiça estabelece critérios para que as decisões judiciais sobre o tema (reajuste para pessoas com mais de sessenta anos), possam se basear. São eles:

● A expressa previsão contratual;
● Não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano;
● Serem respeitadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais.

Para contratos assinados ou adaptados entre 01/01/1999 e 31/12/2003, os reajustes somente devem ser aplicados mediante previsão da tabela de faixa etária e percentual de reajustes de cada uma delas, presentes no contrato.

As faixas etárias previstas são:

● 0 a 17 anos;
● 18 a 29 anos;
● 30 a 39 anos;
● 40 a 49 anos;
● 50 a 59 anos;
● 60 a 69 anos;
● 70 anos ou mais.

A Lei estabelece que a última faixa etária (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, até seis vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 17 anos). Beneficiários a partir dos sessenta anos de idade e com mais de dez anos de plano, ficam dispensados do reajuste por faixa etária.

Para contratos assinados a partir de 01/01/2004, os reajustes somente devem ser aplicados mediante previsão da tabela de faixa etária e percentual de variação de cada uma delas, presentes no contrato.

As faixas etárias previstas são:

● 0 a 18 anos;
● 19 a 23 anos;
● 24 a 28 anos;
● 29 a 33 anos;
● 34 a 38 anos;
● 39 a 43 anos;
● 44 a 48 anos;
● 49 a 53 anos;
● 54 a 58 anos;
● 59 anos ou mais.

A Lei estabelece que a última faixa etária (59 anos ou mais) poderá ser, no máximo, até seis vezes superior ao valor da faixa inicial (0 a 18 anos).

Além disso, a variação acumulada entre a sétima faixa (44 a 48 anos) e a última (59 anos ou mais) não pode ser maior que a variação acumulada entre a faixa inicial (0 a 18 anos) e a sétima faixa (44 a 48 anos).

Reajuste por sinistralidade

De forma resumida, o reajuste por sinistralidade é o aumento das prestações levando em consideração o uso dos serviços de saúde oferecidos pelo plano além daquilo que foi previamente acordado no contrato.

Tal correção é direcionada aos planos coletivos por adesão (quando se tem o grupo de beneficiários de um sindicato ou associação, através de pessoa jurídica), e aos coletivos empresariais (quando os beneficiários são sócios, colaboradores e seus dependentes, através da contratação feita pela empresa).

O percentual de reajuste por sinistralidade deve estar previsto no contrato, geralmente fixado em 70% do valor da receita. A Lei 9.656/98 pouco fala sobre essa modalidade, já a Normativa 195/09 da ANS estabelece que o reajuste não pode ocorrer em menos de doze meses de contrato.

Atenção: frequentemente o reajuste por sinistralidade é alvo de contestação por parte dos beneficiários, devido a falta de transparência no cálculo. Caso não haja esclarecimento sobre a aplicação do aumento em seu plano, saiba que é possível recorrer à Justiça.

Reajuste anual

Geralmente ocorre na data de aniversário do contrato. A atualização dos valores considera a inflação, a inclusão e variação de custos dos procedimentos médicos, além de outras compensações na cobertura do seguro.

Para adesões antes de 01/01/1999 na modalidade individual e familiar e que não possui índice de reajuste definido no contrato, deve ser aplicado, no máximo, o índice definido pela ANS ou aquele definido no acordo entre a operadora do plano e a ANS. Para os contratos que possuem índice de reajuste definido, prevalece o que está previsto no documento.

Para adesões após 01/01/1999 na modalidade individual e familiar ou os adaptados à lei, a aplicação do reajuste é feita após prévia autorização da ANS. Essa autorização determina o índice máximo a ser utilizado.

Para planos na modalidade coletiva por adesão ou empresarial, prevalece o índice de reajuste previsto no contrato e também a livre negociação entre a entidade/empresa e a operadora de plano. Se feita a negociação, o percentual definido deverá ser informado à ANS.

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